中医·古经方辩证问诊单

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中医·古经方辩证问诊单

1. 个人基本信息

姓名

性别

年龄

身高 (cm)

体重 (kg)

手机号

所在城市

职业

2. 核心主诉

您哪里不舒服？（主要症状）

3. 寒热与汗出

1. 怕风、怕冷、还是怕热？(可多选)

怕风

怕冷

怕热

2. 是否经常鼻塞、流鼻涕？

3. 平时出汗情况

4. 哪些部位容易出汗？

5. 特殊出汗：是否吃饭/运动时头部汗多身上少？

是

否

6. 盗汗：是否入睡后出汗，醒来汗止？

有

无

4. 喝水与口味

7. 是否经常口渴想喝水？

8. 一天大概喝多少水？

9. 有无“口干舌燥但不想喝水”的感觉？

有

无

10. 喜好：想喝热水、温水还是冷水？

11. 口苦、口腻或恶心？

5. 肠胃消化

12. 胃口如何？

13. 喜欢热食还是凉食？

14-16. 腹部情况（多选）

反酸

想吐

吃凉易拉肚子

肚子隐痛

肚子胀满

6. 大便情况

17. 频率（几天一次或一天几次）

18. 形状与感觉（单选最符合的）

① 干、硬、难拉

② 偏细，难拉

③ 正常成型香蕉便

④ 稀软粘马桶

⑤ 刚吃完饭就要拉

⑥ 一有便意就要拉(急)

⑦ 拉完感觉还没拉干净

7. 小便情况

19. 白天几次

20. 颜色

21. 排尿感觉（多选）

尿频

排尿不畅

尿不尽/漏尿

22. 夜尿次数（半夜起来上厕所）

8. 睡眠与情绪

23. 作息时间

24. 半夜容易醒吗？几点？

25. 睡眠困扰（多选）

入睡困难

心烦燥热

醒后难睡

26-27. 情绪状态（多选）

情绪低落/叹气

易生闷气

心烦易怒/发脾气

9. 全身症状

请勾选有的症状：

手脚冰凉

下肢静脉曲张

皮肤干燥/起皮

手心脚心发热

膝盖发凉

身体困重沉重

头晕目眩

心悸心慌

易口腔溃疡/牙痛

既往病史及服用药物：

10. 腹诊与脉诊

脉象自我感觉：

腹诊：哪里痛/硬/不舒服？(请参照下图位置选择)

1.胸 2.心 3.左肋 4.右肋 5.左肋下 6.右肋下
7.心下(胃) 8.肚脐 9.小腹 10.左少腹 11.右少腹

1.胸区 2.心区 3.左胁 4.右胁 5.左胁下 6.右胁下 7.心下 8.脐部 9.小腹 10左少 11右少

❤ 妇科详情

1. 月经周期

2. 经期天数与量

3. 颜色质地

4. 其他症状（多选）

小腹冷痛

痛经

乳房胀痛

腰酸

偏头痛

白带异常/发炎

5. 既往病史

注：舌诊视频请在提交后直接发给医生。